Ketenzorg

Ketenzorg

Het doel van de totale ketenzorg is het realiseren van een regionaal zorgaanbod voor ouderen, volwassenen, jeugdigen en kinderen, samen met hulpverlenende partners. Hierin sluiten diagnostiek, behandeling en begeleiding aan bij de hulpvragen van cliënten en hun systeem.

Voor alle betrokkenen is dit richtinggevend t.a.v. het omgaan met de problematiek en het realiseren van de benodigde maatschappelijke voorzieningen op gebied van zorg, werk, relaties en vrije tijd. De ketenzorg biedt tevens een infrastructuur voor wetenschappelijk onderzoek. Een dergelijke samenwerking is in de regio Eindhoven nog verre van optimaal.

Een belangrijk uitgangspunt voor het zorgaanbod is chronische zorgbehoefte van de cliënt. Deze vraagt om continuïteit in de zorg, ook in periodes waarin de zorgbehoefte minder lijkt. Dit uitgangspunt geldt voor de ketenzorg.

 

Zorgprogramma’s

Intake, onderzoek en advies vindt plaats binnen de afzonderlijke zorgprogramma’s op basis van de geformuleerde in- en exclusiecriteria. Hierbij worden de volgende richtlijnen gehanteerd:

• Op basis van de informatie in de verwijzing wordt door het secretariaat contact met u opgenomen voor het plannen van een verkennend gesprek of een intakegesprek. De snelheid hiervan hangt af van de huidige wachtlijst.
• Een verkennend gesprek heeft als doel meer aanvullende informatie te verzamelen om te bepalen of de cliënt bij Metabletica op de juiste plek is.
• Een intakegesprek heeft als doel als doel om meer informatie te verzamelen om te kunnen bepalen hoe een (eventuele) behandeling eruit komt te zien.
• De cliënt wordt verwezen door de huisarts. In het voortraject kunnen de POH-er GGz en/of Basis GGz werkzaam zijn geweest. Informatie van hen wordt door de cliënt verzameld en indien deze daar zelf niet toe in staat is, kan na toestemming van de cliënt informatie opgevraagd worden door het secretariaat. De informatie wordt bij het eerste gesprek gebruikt en in het multidisciplinaire overleg meegewogen in het kader van het advies.
• Binnen maximaal 3 afspraken of 42 dagen na de intake wordt, samen meteen regiebehandelaar, de diagnose en het behandeladvies vastgesteld op basis van de geformuleerde in- en exclusiecriteria en de behandelmogelijkheden.
• Voor het bepalen van het behandeladvies bepaalt de regiebehandelaar of een psychiater en/of klinisch psycholoog betrokken moeten worden om de diagnose en het behandeladvies vast te stellen.
• De uitkomst van het intakegesprek kan zijn:
• cliënt wordt in behandeling genomen
• er komt een verlenging van de intake
• cliënt wordt niet in behandeling genomen en kan verwezen worden naar:
  • Huisarts – POH GGz
  • Basis Generalistische GGz na verwijzing van de huisarts
  • Crisisdienst
  • Begeleiding
  • horizontale verwijzing
• De intaker en de regiebehandelaar bespreken de uitkomst met de cliënt in of na een adviesgesprek.
• De regiebehandelaar blijft verantwoordelijk tot de cliënt in zorg is of de behandeling formeel afgesloten is.

 

Metabletica biedt een samenhangend pakket met zes zorgtrajecten:

• ADHD
• Autisme
• Depressie
• Angststoornissen
• Persoonlijkheidsproblematiek
• Psychotrauma

 

Vragenlijsten

Om de voortgang van de behandeling te meten zullen ook vragenlijsten worden gebruikt. In het kader van deze “Routine Outcome Meting” zullen alle cliënten in alle zorgtrajecten op vaste momenten tijdens hun behandeltraject een vragenlijst krijgen voorgelegd. Effectiviteit wordt daarin op twee niveaus gemeten met behulp van de SCL90, CBCL en de CQI.

Meetmomenten

Voor de hierboven genoemde vragenlijsten worden de volgende meetmomenten gehanteerd:

• bij aanvang van de behandeling
• na een half jaar
• bij afsluiting van de behandeling

Voortgangsbespreking

De uitkomsten van de metingen worden met de cliënt besproken. De functie van deze bespreking is:

• Het bewaken van de voortgang van de behandeling aan de hand van programmaspecifieke criteria.
• Toetsen of en in hoeverre de cliënt zijn toestand verbeterd vindt, hoe hij de behandeling ervaart en of dit overeenkomt met zijn verwachtingen.

 

Verlenging of beëindiging van de behandeling

De behandeling wordt verlengd of afgerond op basis van programmaspecifieke criteria. Deze criteria zijn opgenomen in het handboek primair proces.

Visie

Het uitgangspunt van de zorgtrajecten is dat deze beperkt zijn in duur. Dit uitgangspunt lijkt op gespannen voet te staan met het recente wetenschappelijke inzicht dat de meeste stoornissen waar Metabletica zich op richt beschouwd moeten worden als een aandoening met een sub-chronisch verloop en een grote kans op recidieven, in plaats van een ziekte die met behulp van de juiste gedrags- of farmacotherapeutische interventies restloos zijn te genezen. Deze verschuiving van het psycho-medische paradigma impliceert dat ook bij cliënten van Metabletica de continuïteit van zorg over een langere periode gewaarborgd dient te worden. Metabletica onderschrijft deze implicatie maar is tegelijkertijd van mening dat de focus van de zorgtrajecten primair gericht dient te zijn op behandeling.

Richtlijn

De zorgtrajecten van Metabletica zijn eindig. De eindtermen en de maximale behandelduur van het traject worden in concept vastgesteld. Cliënten die het traject hebben doorlopen worden terugverwezen naar de huisarts. Ook cliënten waarbij de behandeling niet tot het gewenste resultaat heeft geleid en waarbij een verdere verbetering niet te verwachten valt worden met een duidelijk advies voor consolidatie terugverwezen naar de huisarts.

Op deze richtlijn worden voor de volgende twee categorieën cliënten een uitzondering gemaakt:

• Cliënten die geheel of gedeeltelijk hersteld zijn maar een complexe farmacologische onderhoudsbehandeling nodig hebben of geindiceerd zijn voor gespecialiseerde psychotherapie of terugvalpreventie die niet door de eerste lijn geboden kan worden. Deze cliënten blijven (laagfrequent) in zorg bij het zorgtraject.
• Cliënten die onvoldoende hersteld zijn en voldoen aan één van de volgende kenmerken:
  • Cliënten met een langdurige GAF kleiner of gelijk aan 40 én problemen op drie levensgebieden
  • Cliënten waarbij tijdens de behandeling structureel meerdere ketenpartners zijn betrokken
  • Cliënten waarbij tijdens de behandeling veel outreachende zorg noodzakelijk is
  • Zorgmijdende cliënten

Deze cliënten worden doorverwezen naar de regionale ketenzorg of GGzE.