hulp bij Fobie

Cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie

Een bewezen effectieve behandeling volgens de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen

 

Wat is een bewezen effectieve behandeling?

Steeds meer toont wetenschappelijk onderzoek aan dat specifieke behandelingen bij bepaalde emotionele problemen de beste effecten hebben. In haar streven om patiënten zoveel mogelijk met zulke ‘bewezen effectieve’ therapieën te behandelen, heeft de Overheid een aantal werkgroepen in het leven geroepen om in kaart te brengen welke therapieën dat zijn. De werkgroepen bestaan uit psychologen, psychiaters, huisartsen, maatschappelijk werkers, verpleegkundigen, wetenschappelijk onderzoekers en vertegenwoordigers van patiënten. In december 2003 verscheen als eerste de Multidisciplinaire Richtlijn Angststoornissen (www.ggzrichtlijnen.nl), later gevolgd door andere Multidisciplinaire Richtlijnen. De Multidisciplinaire Richtlijnen adviseren. Zij zijn geen bindende voorschriften. Afhankelijk van de toestand en de wensen van de patiënt enerzijds en de kracht van de bewijzen anderzijds, zal men meer of minder gemakkelijk van deze adviezen afwijken.

Wat is een specifieke fobie?

Wie overdreven bang is voor specifieke situaties, voorwerpen of dieren en wie bovendien zulke situaties, voorwerpen of dieren uit alle macht wil vermijden, heeft mogelijk een specifieke fobie. (Dreigende) confrontatie met de fobische situatie roept de angst in al zijn heftigheid op. Om volledig te voldoen aan de criteria van specifieke fobie, moet de patiënt bovendien zelf beseffen dat zijn angst overdreven of niet realistisch is. Tenslotte moet de angst het dagelijks leven van de patiënt in belangrijke mate hinderen. Dat laatste punt is belangrijk. Veel mensen hebben overdreven en niet realistische angsten. Zolang deze hun dagelijks leven echter niet hinderen, zal de diagnose specifieke fobie niet worden gesteld. Of iemand inderdaad een specifieke fobie heeft, moet uiteindelijk worden vastgesteld door een terzake kundige psycholoog of arts. Specifieke fobieën kunnen betrekking hebben op veel gebieden. Men onderscheidt vijf subtypen: dierfobieën (honden, spinnen, etc.), fobieën voor de natuurlijke omgeving (bliksem, hoogte, etcetera), bloed-, injectie- en letselfobieën (injecties, medische ingrepen, etcetera), situationele fobieën (tunnels, reizen in een vliegtuig, etcetera) en andersoortige fobieën (grote ruimtes, braaksel, etcetera). 

Specifieke fobie moet worden onderscheiden van sociale fobie, van (paniekstoornis met) agorafobie ofwel straatvrees en van smetvrees (of ‘besmettingsfobie’). Deze laatste wordt doorgaans gerekend tot de dwangstoornis. 

Wat zegt de Multidisciplinaire Richtlijn over specifieke fobie?

De Richtlijn maakt meteen enkele tweedelingen. Eerst wordt bloed-, injectie- en letselfobie onderscheiden van de andere subtyperingen van specifieke fobie. 

Voor bloed-, injectie- en letselfobie is cognitieve gedragstherapie altijd de eerste keus behandeling. Bij de overige vier subtypen (dierfobieën, situationele fobieën, fobieën voor de natuurlijke omgeving en andersoortige fobieën) wordt vervolgens nagegaan of de patiënt al dan niet frequent met zijn fobische situatie wordt geconfronteerd. Als dat niet het geval is, beveelt de Richtlijn in eerste instantie een incidentele behandeling met medicatie aan. De patiënt met een fobie voor vliegreizen bijvoorbeeld, krijgt voor de enkele keer dat hij toch vliegt bij voorkeur een rustgevend medicijn voor de heen- en terugreis. Als de patiënt wel regelmatig wordt geconfronteerd met zijn fobische situatie, beveelt de Richtlijn in eerste instantie cognitieve gedragstherapie aan. 

Wanneer cognitieve gedragstherapie na maximaal 12 weken onvoldoende aanslaat moet deze behandeling worden gecombineerd met medicatie.

Wat is cognitieve gedragstherapie?

Cognitieve gedragstherapie is één van de verschillende stromingen binnen de psychotherapie. Zij grijpt in op zowel het gedrag als op het denken van patiënten, werkt dikwijls met huiswerkopdrachten en kent over het algemeen een gestructureerde aanpak. Voor veel emotionele stoornissen zijn specifieke cognitief gedragstherapeutische procedures ontwikkeld. Die bestaan ook voor specifieke fobie.

Hoe gaat cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie?

Cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie bestaat uit vier tot vijf stappen. Met uitzondering van de fase tussen stap 1 en stap 2, zijn die stappen voor de verschillende subtypen vergelijkbaar. 

Eerst worden die algemeen geldende stappen besproken. Bij stap 5 komt het specifieke van de bloed-, injectie-, en letselfobie ter sprake.

Eerste stap: realistische informatie

Er wordt besproken in hoeverre de angst voor de fobische situatie realistisch is. Meestal weet de patiënt zelf wel dat dit niet het geval is. Soms ligt dat wat ingewikkelder. Er zijn nu eenmaal honden die bijten en ieder jaar worden mensen dodelijk door de bliksem getroffen.

Tweede stap: de angstladder

Er wordt een angstladder opgesteld, ook wel angsthiërarchie genoemd. Met de patiënt wordt een overzicht gemaakt van situaties waarvoor deze bang is. Die situaties worden naar oplopende moeilijkheidsgraad in een rangorde gezet.

Derde stap: afspraken over en uitvoeren van ‘blootstelling’

Vervolgens worden met de patiënt afspraken gemaakt om stelselmatig de situaties uit de angstladder te gaan opzoeken: eerst de relatief gemakkelijke situaties, daarna de moeilijke. De patiënt moet immers vertrouwd raken met zijn fobische situatie. Daartoe moet hij net zo lang in de gevreesde situatie blijven totdat zijn angst voldoende is afgenomen.

‘Blootstellingoefeningen’ worden soms gedeeltelijk binnen de behandelsetting uitgevoerd. Wie hoogtevrees (acrofobie) heeft kan in het trappenhuis van de polikliniek telkens een paar treden hoger gaan en daar net zo lang wachten tot de angst voldoende is afgenomen. Dan kan de procedure worden herhaald met de volgende paar treden. Een patiënt met een spinnenfobie kan in de therapiekamer worden blootgesteld aan spinnen in glazen potjes. Zodra de angst voor spinnen in gesloten potjes voldoende is afgenomen, kunnen de potjes worden geopend. Alle stappen in de blootstelling worden vooraf duidelijk met de patiënt afgesproken. Blootstelling zal ook steeds door de patiënt bij wijze van huiswerk, buiten de therapiekamer, moeten worden uitgevoerd.

Vierde stap: nabespreken en nieuwe afspraken over blootstelling

De huiswerkoefeningen worden telkens met de therapeut nabesproken. Aansluitend worden nieuwe afspraken gemaakt over de volgende stap op de angstladder. Dit wordt net zo lang voortgezet totdat de specifieke fobie voldoende is overwonnen.

Vijfde stap: ‘anders denken’ en/of ‘nieuwe vaardigheden leren’

In deze vijfde stap maakt de Richtlijn een verschil tussen enerzijds bloed-, injectie- en letselfobie en anderzijds de andere subtypen van specifieke fobie. Bij de andere subtypen wordt deze stap pas ingezet als de eerste vier stappen onvoldoende resultaat hebben opgeleverd. Bij de bloed-, injectie- en letselfobie wordt de stap ‘nieuwe vaardigheden leren’ al meteen na stap 1 gezet, dus nog voor de ‘blootstellingoefeningen’. 

‘Anders denken’ bij alle subtypen van specifieke fobie

In feite gaat het hier om een herhaling en uitbreiding van stap 1. Kennelijk is de patiënt nog onvoldoende (gevoelsmatig) overtuigd van het onrealistische en overdreven karakter van zijn angst. In dat geval wordt in stap vijf nog eens extra aandacht aan deze ‘disfunctionele denkwijze’ besteed. Daartoe worden automatische gedachten die tot angst leiden systematisch onderzocht en tegen het licht gehouden. Samen met de patiënt wordt gezocht naar meer realistische gedachten.

‘Nieuwe vaardigheden’ bij bloed-, injectie-, en letselfobie

Patiënten met bloed,- injectie-, en letselfobie vallen eerder flauw dan patiënten met andere angststoornissen. Waarschijnlijk wordt dit veroorzaakt door een biologisch mechanisme: bij het zien van bloed laat het lichaam automatisch de bloeddruk dalen. Daardoor kan de wond sneller helen. Een te snelle bloeddrukdaling leidt echter ook tot flauwvallen. Veel patiënten met een bloed,- injectie-, en letselfobie zijn juist erg bang om flauw te vallen.

Daarom leren patiënten al in de eerste fase van de behandeling een vaardigheid aan die zorgt voor een tijdelijke bloeddrukverhoging. Zo wordt het risico om daadwerkelijk flauw te vallen bij het zien van bloed teruggedrongen. Het is een eenvoudige vaardigheid die ‘toegepaste aanspanning’ of in het Engels ‘applied tension’ heet. Ze bestaat uit het aanspannen van een aantal spieren in het lichaam. ‘Toegepaste aanspanning’ moet worden toegepast tijdens de blootstellingoefeningen.

‘Nieuwe vaardigheden’ bij de andere subtypen van specifieke fobie

Situaties zijn minder beangstigend als men ermee weet om te gaan. Bij sommige specifieke fobieën is ‘omgaan met’ niet aan de orde. Wie een ‘brugfobie’ heeft hoeft niet ‘om te gaan’ met een brug. Soms is het anders. Het scheelt wanneer een patiënt met een hondenfobie weet hoe hij het beste met honden kan omgaan. Meestal leert de patiënt vanzelf ‘om te gaan met’, wanneer de angst tijdens de blootstellingoefeningen afneemt. Wanneer gebrek aan vaardigheden in het omgaan met de fobische situatie het herstel echter belemmert, kunnen deze in stap vijf alsnog worden aangeleerd.

Hoe lang duurt een cognitieve gedragstherapie bij specifieke fobie en wat zijn de effecten?

De Richtlijn adviseert maximaal acht zittingen te besteden aan de eerste vier stappen van de behandeling en zo nodig nog eens maximaal vier voor stap vijf. Daarna moet een combinatiebehandeling met medicatie worden overwogen. Een heel groot deel van de patiënten (70-90 procent) heeft baat bij de behandeling met cognitieve gedragstherapie.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *