Ketenzorg

Het doel van de totale ketenzorg is het in samenwerking met hulpverlenende partners realiseren van een regionaal zorgaanbod voor ouderen, volwassenen, jeugdigen en kinderen., waarin diagnostiek, behandeling en begeleiding aansluiten bij de hulpvragen van patiënten en hun systeem, en dat voor alle betrokkenen richtinggevend is t.a.v. het omgaan met de problematiek en het realiseren van de benodigde maatschappelijke voorzieningen op gebied van zorg, werk, relaties en vrije tijd. Ketenzorg dient tevens een infrastructuur te bieden voor wetenschappelijk onderzoek. Een dergelijke samenwerking is in de regio Eindhoven nog ver te zoeken.

Een belangrijk uitgangspunt voor het zorgaanbod is chronische zorgbehoefte van de patiënt. Deze vraagt om continuïteit in de zorg, ook in periodes waarin de zorgbehoefte minder lijkt. Dit uitgangspunt geldt voor de ketenzorg.

 

INTAKE BIJ ZORGPROGRAMMA’S

Onderzoek en Advies (intake) vindt plaats binnen de afzonderlijke zorgprogramma’s op basis van de geformuleerde in- en exclusiecriteria. Hierbij worden de volgende richtlijnen gehanteerd:

  • Het intakegesprek vindt plaats binnen maximaal 6 weken na aanmelding bij het secretariaat
  • De patient wordt verwezen door de huisarts. In het voortraject kunnen de POH-er GGz en/of Basis Generalistische GGz werkzaam zijn geweest. Informatie van hen wordt door de patient verzameld en indien de patient daartoe niet in staat is, na toestemming van de patient, opgevraagd door het secretariaat. De informatie wordt door bij het eerste gesprek gebruikt en in het multidisciplinai overleg meegewogen in het kader van het advies.
  • Binnen maximaal vier weken na het intakegesprek wordt de diagnose en het behandeladvies vastgesteld op basis van de geformuleerde in- en exclusiecriteria en het productassortiment.
  • Bij iedere intake wordt de patient gezien door een hoofdbehandelaar, klinisch psycholoog of psychiater.
  • Bij het bepalen van het behandeladvies zijn een psychiater en klinisch psycholoog betrokken zodat de diagnose en het behandeladvies kan worden vastgesteld.
  • Uitkomst van het intakegesprek kan zijn:
    • cliënt wordt in behandeling genomen
    • verlenging van de intake
    • beëindiging of toeleiding elders, dat kan ondermeer zijn:
    • Huisarts – POH GGz
    • Basis Generalistische GGz na verwijzing van de huisarts
    • Crisisdienst
    • Begeleiding
    • horizontale verwijzing
  • De intaker bespreekt de uitkomst met de cliënt in een adviesgesprek.
  • De intaker blijft verantwoordelijk tot de cliënt in zorg is of de behandeling formeel afgesloten is.

 

Metabletica biedt een samenhangend pakket met zes zorgtrajecten:

  • ADHD
  • Autisme
  • Depressie
  • Angststoornissen
  • Persoonlijkheidsproblematiek
  • Psychotrauma

 

De behandeling begint direct na de intake.

Meetinstrumenten

Om de voortgang te meten zullen ook meetinstrumenten worden gebruikt. In het kader van deze Routine Outcome Meting zullen alle cliënten in alle zorgtrajecten op vaste momenten tijdens hun behandeltraject een vragenlijst krijgen voorgelegd. Effectiviteit wordt daarin op twee dimensies gemeten met behulp van de SCL90, CBCL en de CQI. Programma specifieke instrumenten worden nog niet gehanteerd, aangezien die tot op heden nog onbetrouwbaar zijn.

Meetmomenten

Voor de hierboven genoemde vragenlijsten worden de volgende meetmomenten gehanteerd:

  • bij aanvang van de behandeling;
    • elk half jaar daarna;
    • bij afsluiting van de behandeling;

 

Van deze meetmomenten kan alleen gemotiveerd worden afgeweken, bijvoorbeeld wanneer deze niet parallel lopen aan de specifieke meetmomenten van de zorgpaden.

Voortgangsbespreking

De uitkomsten van de metingen worden met de cliënt besproken. De functie van deze bespreking is:

  • Het bewaken van de voortgang van de behandeling aan de hand van programmaspecifieke criteria.
  • Toetsen of en in hoeverre de cliënt zijn toestand verbeterd vindt, hoe hij de behandeling ervaart en of dit overeenkomt met zijn verwachtingen.
  • Het bijstellen van diagnose en indicatie bij evaluatiemomenten
  • Het doen in laten gaan van een nieuwe behandelfase, gedicteerd door programmaspecifieke kwaliteitscriteria.
  • Het doen van aanbevelingen voor een andere behandelwijze of toevoegingen aan de behandeling.

 

VERLENGING EN BEËINDIGING

Algemeen

De behandeling wordt verlengd of de cliënt wordt ontslagen op basis van programmaspecifieke criteria. Deze criteria zijn opgenomen in het handbook primair process.

Visie

Uitgangspunt van de zorgtrajecten is dat deze beperkt zijn in duur. Dit uitgangspunt lijkt op gespannen voet te staan met het recente wetenschappelijke inzicht dat de meeste stoornissen waar Metabletica zich op richt beschouwd moeten worden als een aandoening met een subchronisch verloop en een grote kans op recidieven, in plaats van een ziekte die met behulp van de juiste gedrags- of farmacotherapeutische interventies restloos zijn te genezen. Deze verschuiving van het psychomedische paradigma impliceert dat ook bij cliënten van Metabletica de continuïteit van zorg over een langere periode gewaarborgd dient te worden. Metabletica onderschrijft deze implicatie maar is tegelijkertijd van mening dat de focus van de zorgtrajecten primair gericht dient te zijn op behandeling.

Richtlijn

De zorgtrajecten van Metabletica zijn eindig. De eindtermen en de maximale behandelduur van het traject worden in concept vastgesteld. Cliënten die het traject hebben doorlopen worden terugverwezen naar de huisarts. Bij een recidief kunnen cliënten zonder tussenkomst van de huisarts binnen drie maanden contact opnemen met hun eerdere behandelaar. Ook cliënten waarbij de behandeling niet tot het gewenste resultaat heeft geleid en waarbij een verdere verbetering niet te verwachten valt worden met een duidelijk advies voor consolidatie terugverwezen naar de huisarts.

Op deze richtlijn worden voor de volgende twee categorieën cliënten een uitzondering gemaakt:

  • Cliënten die geheel of gedeeltelijk hersteld zijn maar een complexe farmacologische onderhoudsbehandeling nodig hebben of geindiceerd zijn voor gespecialiseerde psychotherapie of terugvalpreventie die niet door de eerste lijn geboden kan worden. Deze cliënten blijven (laagfrequent) in zorg bij het zorgtraject.
  • Cliënten die onvoldoende hersteld zijn en voldoen aan één van de volgende kenmerken:
  • Cliënten met een langdurige GAF kleiner of gelijk aan 40 én problemen op drie levensgebieden;
  • Cliënten waarbij tijdens de behandeling structureel meerdere ketenpartners zijn betrokken;
  • Cliënten waarbij tijdens de behandeling veel outreachende zorg noodzakelijk is;
  • Zorgmijdende cliënten

Deze cliënten worden voor rehablitatie doorverwezen naar de regionale ketenzorg of GGzE.

 

Bijgaand volgen de zes zorgtrajecten.